Reduzindo a vergonha, promovendo a dignidade: um modelo para a prevenção primária do transtorno de estresse pós-traumático complexo

A recente inclusão do transtorno de estresse pós-traumático complexo (CPTSD) na 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças ( CID-11 ) é o culminar de mais de 25 anos de pesquisa e prática clínica. Desde o início da década de 1990, foi proposto que uma variante complexa do TEPT pode ser diferenciada do TEPT clássico por alterações na regulação afetiva e comportamental, problemas interpessoais, sintomas dissociativos e somatizações ( Herman, 1992 ). À medida que o estudo clínico e a pesquisa sobre CPTSD se desenvolveram, eles foram vinculados a conceitos de trauma de desenvolvimento e apego, reconhecendo o papel etiológico do abuso e negligência de início precoce e interrupções associadas no vínculo criança-cuidador ( Farina et al., 2019). A bolsa de estudos paralela sobre experiências adversas na infância (ACEs) liga o trauma infantil a grandes desafios sociais e de saúde pública, incluindo doenças mentais e físicas comuns, pobreza arraigada e criminalidade ( Lambert et al., 2017 ). À luz das evidências da carga de saúde pública do CPTSD, Ford (2015) defende intervenções em nível populacional para reduzir a prevalência do CPTSD, caso contrário, “indivíduos vulneráveis ​​e populações inteiras correm o risco de ficarem presos em ciclos viciosos intergeracionais, aumentando o perigo, desvantagem e desregulação” (p. 3).

Até o momento, a esmagadora maioria dos estudos do CPSTD concentrou-se na etiologia do transtorno e na identificação de sintomas para informar as respostas terciárias; ou seja, tratamento individual. Em contraste, este artigo articula uma estrutura de prevenção primária que visa prevenir o PTSD antes que ocorra e reduzir a prevalência da comunidade de PTSD. Este artigo começa resumindo as evidências disponíveis da etiologia e prevalência da CPSTD, e seus custos humanos e econômicos associados. Depois de explicar o conceito de prevenção primária, o artigo reconhece a relevância da sobreposição de estruturas de prevenção em saúde mental, violência de gênero e abuso infantil. No entanto, com base em estudos recentes nas áreas de trauma complexo e teoria do apego, identificamos a vergonha como o motor distintivo do CPTSD no nível individual e comunitário, distinguindo-o de outras doenças e experiências traumáticas, e amplamente ignorado pelas estruturas de prevenção primária existentes. A vergonha é o correlato emocional do fracasso do apego, abuso infantil e negligência; no entanto, é também como uma experiência socialmente localizada e politicamente estruturada que é exacerbada por políticas públicas, prática profissional e tomada de decisões governamentais. O artigo argumenta que a dignidade, tanto como a experiência emocional de se sentir valorizado quanto a prática social de valorizar os outros, é a chave para a ruptura dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. distinguindo-o de outras doenças e experiências traumáticas, e amplamente ignorado pelas estruturas de prevenção primária existentes. A vergonha é o correlato emocional do fracasso do apego, abuso infantil e negligência; no entanto, é também como uma experiência socialmente localizada e politicamente estruturada que é exacerbada por políticas públicas, prática profissional e tomada de decisões governamentais. O artigo argumenta que a dignidade, tanto como a experiência emocional de se sentir valorizado quanto a prática social de valorizar os outros, é a chave para a ruptura dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. distinguindo-o de outras doenças e experiências traumáticas, e amplamente ignorado pelas estruturas de prevenção primária existentes. A vergonha é o correlato emocional do fracasso do apego, abuso infantil e negligência; no entanto, é também como uma experiência socialmente localizada e politicamente estruturada que é exacerbada por políticas públicas, prática profissional e tomada de decisões governamentais. O artigo argumenta que a dignidade, tanto como a experiência emocional de se sentir valorizado quanto a prática social de valorizar os outros, é a chave para a ruptura dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. abuso infantil e negligência; no entanto, é também como uma experiência socialmente localizada e politicamente estruturada que é exacerbada por políticas públicas, prática profissional e tomada de decisões governamentais. O artigo argumenta que a dignidade, tanto como a experiência emocional de se sentir valorizado quanto a prática social de valorizar os outros, é a chave para a ruptura dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. abuso infantil e negligência; no entanto, é também como uma experiência socialmente localizada e politicamente estruturada que é exacerbada por políticas públicas, prática profissional e tomada de decisões governamentais. O artigo argumenta que a dignidade, tanto como a experiência emocional de se sentir valorizado quanto a prática social de valorizar os outros, é a chave para a ruptura dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. é a chave para a interrupção dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD. é a chave para a interrupção dos processos de vergonha que aumentam o risco de CPTSD. O artigo termina com algumas recomendações preliminares de políticas e práticas para a prevenção primária de CPSTD.

Método
O artigo apresenta uma série de revisões de literatura interconectadas, incluindo uma revisão de dados de prevalência disponíveis sobre CPTSD, as implicações de saúde pública de CPTSD, o papel da vergonha e humilhação em CPTSD e estudos atuais sobre dignidade nas políticas públicas e na prática profissional. Dado o alcance interdisciplinar do artigo, foi necessário pesquisar bases de dados em psicologia, ciências sociais e medicina. O termo “transtorno de estresse pós-traumático complexo” foi combinado com os termos “prevalência”, “saúde pública”, “vergonha”, “humilhação” e “dignidade” para identificar publicações revisadas por pares com achados empíricos ou teóricos relevantes. contribuições. Os termos de pesquisa também foram inseridos no Google Scholar para identificar “literatura cinza”, incluindo relatórios de agências governamentais e não governamentais e centros de pesquisa. As bibliografias das fontes identificadas foram examinadas a fim de identificar outros recursos relevantes. A literatura sobre CPTSD e vergonha consistentemente fez referência a uma multiplicidade de fontes de vergonha, desde a ruptura do apego na infância, à violência e abuso, a experiências de desigualdade e discriminação, o que levou a pesquisas mais direcionadas sobre a psicologia e a sociologia da vergonha e da humilhação. Esta pesquisa direcionada destacou a dignidade como uma resposta potencial de melhoria à vergonha e humilhação que forneceu a base para a elaboração conceitual da estrutura de prevenção primária apresentada neste artigo. à violência e ao abuso, às experiências de desigualdade e discriminação, que levaram a pesquisas mais direcionadas sobre a psicologia e a sociologia da vergonha e da humilhação. Esta pesquisa direcionada destacou a dignidade como uma resposta potencial de melhoria à vergonha e humilhação que forneceu a base para a elaboração conceitual da estrutura de prevenção primária apresentada neste artigo. à violência e ao abuso, às experiências de desigualdade e discriminação, que levaram a pesquisas mais direcionadas sobre a psicologia e a sociologia da vergonha e da humilhação. Esta pesquisa direcionada destacou a dignidade como uma resposta potencial de melhoria à vergonha e humilhação que forneceu a base para a elaboração conceitual da estrutura de prevenção primária apresentada neste artigo.

Resumos da literatura etiológica e epidemiológica sobre vergonha e CPTSD foram então organizados dentro de um quadro socioecológico, buscando esclarecer as dimensões sociais e estruturais da vergonha e da dignidade nos níveis relacional, comunitário, institucional e macrossocial. A literatura potencialmente relevante sobre vergonha, abuso e trauma é ampla e inclui formas múltiplas e cruzadas de desvantagem e desigualdade. A revisão se baseou, em particular, em estudos sobre raça, gênero e pobreza por uma questão de brevidade, no entanto, o artigo levanta questões que são relevantes para diversas populações. Embora a evidência para o papel etiológico da vergonha no CPSTD seja relativamente robusta, a epidemiologia do CPSTD ainda está emergindo, uma vez que o diagnóstico só recentemente foi integrado aos sistemas de diagnóstico. Como resultado, a estrutura destaca os prováveis ​​caminhos causais entre vergonha e CPTSD que precisam ser explorados por meio de mais pesquisas. A estrutura apresenta uma série de intervenções que, argumenta-se, teriam um efeito preventivo nas taxas comunitárias de CPSTD; entretanto, tais impactos ainda precisam ser testados empiricamente. A base de evidências para apoiar a prevenção primária de CPSTD ainda está em processo de desenvolvimento, e esta revisão visa facilitar esse processo. Como resultado, a estrutura desenvolvida a partir da revisão da literatura não é definitiva, mas estabelece as bases para futuras pesquisas empíricas e elaboração teórica. teria um efeito preventivo nas taxas comunitárias de CPSTD; entretanto, tais impactos ainda precisam ser testados empiricamente. A base de evidências para apoiar a prevenção primária de CPSTD ainda está em processo de desenvolvimento, e esta revisão visa facilitar esse processo. Como resultado, a estrutura desenvolvida a partir da revisão da literatura não é definitiva, mas estabelece as bases para futuras pesquisas empíricas e elaboração teórica. teria um efeito preventivo nas taxas comunitárias de CPSTD; entretanto, tais impactos ainda precisam ser testados empiricamente. A base de evidências para apoiar a prevenção primária de CPSTD ainda está em processo de desenvolvimento, e esta revisão visa facilitar esse processo. Como resultado, a estrutura desenvolvida a partir da revisão da literatura não é definitiva, mas estabelece as bases para futuras pesquisas empíricas e elaboração teórica.

A Prevalência de CPTSD
O reconhecimento da diversidade de apresentações traumáticas e necessidades de tratamento de indivíduos expostos a traumas de início precoce levou Herman (1992)introduzir o conceito de CPTSD. O construto CPTSD identificou a complexidade dos sintomas evidente em sobreviventes de abuso interpessoal prolongado caracterizado por experiências de traição e desamparo. Em sua formulação do CPTSD, Herman reuniu sintomas associados ao Transtorno Dissociativo de Identidade (DID; depois Transtorno de Personalidade Múltipla [MPD]), Transtorno de Personalidade Borderline e Transtorno de Somatização, incluindo dissociação, alterações patológicas na auto-identidade, alterações emocionais e relacionais e somatização, e as articulou como respostas ou adaptações a circunstâncias de estresse extremo e prolongado. Embora se mostre um conceito altamente influente, o CPTSD foi definido e operacionalizado na prática clínica e na pesquisa de várias maneiras que, até recentemente,Resick et al., 2012 ).

No entanto, estudos recentes de trauma delinearam consistentemente uma coorte com sintomas de TEPT elevados, maior comprometimento funcional e distúrbios em três domínios de auto-organização (desregulação afetiva, autoconceito negativo e problemas interpessoais) de coortes com TEPT clássico ( Brewin et al. ., 2017 ; Cloitre et al., 2013 ; Elklit et al., 2014 ). Essa coorte tem uma probabilidade desproporcional de relatar violência e abuso interpessoal dos quais era impossível escapar, como abuso infantil ( Hyland et al., 2017 ). Assim, o CPSTD como transtorno irmão do TEPT, diferenciado pelos três domínios de auto-organização descritos acima, foi incorporado à CID-11 em junho de 2018.O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais , Quinta Edição ( DSM-5 ) não articulou um diagnóstico específico de TEPT, mas expandiu os critérios diagnósticos de TEPT para incluir esses três domínios, além de identificar um subtipo dissociativo de TEPT. A inclusão desse subtipo dissociativo foi em resposta à evidência de que uma coorte de pessoas com TEPT exibia um padrão dissociativo de respostas neurobiológicas à provocação de sintomas, exigindo abordagens alternativas de tratamento ao TEPT clássico ( Lanius et al., 2012 ). O subtipo dissociativo PSTD correlaciona-se estreitamente com a formulação de Herman (1992) de CPSTD caracterizada por sintomas dissociativos graves que ela comparou aos observados em MPD/DID (p. 381).

Usando os critérios da CID , estudos nacionais de prevalência identificaram uma prevalência de PTSD na comunidade entre 0,5% e 3,8% ( Cloitre et al., 2019 ; Wolf et al., 2015 ; Maercker et al., 2018 ) com taxas mais altas em populações específicas . Nos Estados Unidos, 13% dos veteranos que preencheram os critérios para PTSD também preencheram os critérios para CPTSD ( Wolf et al., 2015 ). Uma pesquisa com 229 sobreviventes de abuso institucional na infância descobriu que a prevalência de CPTSD foi de 21,4% ( Knefel & Lueger-Schuster, 2013 ). Aproximadamente um quarto dos civis que atendem aos critérios para PTSD também atendem aos critérios para CPTSD ( Wolf et al., 2015). A análise do perfil latente sugere que, após o abuso infantil, a chance de desenvolver TEPT é o dobro de desenvolver TEPT ( Cloitre et al., 2013 ). Pesquisas de amostras clínicas de sobreviventes de trauma no Reino Unido, Estados Unidos e Europa encontraram consistentemente taxas mais altas de TEPT do que TEPT, indicando que o TEPT é uma apresentação clínica mais comum do que o TEPT “clássico” ( Karatzias et al., 2017a ; Vang et al., 2019 ).

Estudos de prevalência de TEPT usando os critérios do DSM-5 incluem, mas não distinguem TEPT. Uma grande pesquisa nacional de adultos dos EUA encontrou uma prevalência de TEPT ao longo da vida de 8,3% usando os critérios do DSM-5 ( Kilpatrick et al., 2013 ). Pesquisas em saúde mental populacional indicam que 14,4% das pessoas diagnosticadas com TEPT se enquadram em um subtipo dissociativo ( Stein et al., 2013 ), com variação considerável nas populações clínicas; 12% dos veteranos e seus parceiros íntimos que preencheram os critérios diagnósticos para PTSD tiveram altas taxas de sintomas dissociativos ( Wolf et al., 2012 ), enquanto 25% de uma amostra civil com PSTD caiu no subtipo dissociativo ( Steuwe et al., 2012). Aqueles diagnosticados com TEPT e sintomas dissociativos elevados têm maior incidência de abuso sexual infantil e adulto em comparação com outros grupos ( Wolf et al., 2012 ).

Há um debate empírico e teórico em andamento sobre o papel da dissociação no TEPT: ou seja, se a dissociação aparece no TEPT como um mecanismo de defesa ou se a dissociação é mais central para a sintomatologia do TEPT como um déficit integrador subjacente entre subsistemas psicológicos ( Dorahy & van der Hart, 2015 ). Esses debates estão além do escopo deste artigo. No entanto, os sintomas dissociativos e os transtornos dissociativos há muito estão ligados ao TEPT e a experiências associadas de abuso e impotência prolongados ( Herman, 1992 ) e têm uma relação nosológica próxima com o TEPT ( Dorahy & van der Hart, 2015 ). Tanto a dissociação quanto o CPSTD têm uma relação demonstrada com traumas na infância e frequentemente ocorrem concomitantemente.van Dijke et al., 2015 ). Uma meta-análise recente de pesquisas com estudantes universitários descobriu que 11,4% preenchiam os critérios para um transtorno dissociativo, o que é consistente com a prevalência daqueles que vivenciam múltiplas formas de trauma na infância (12%; Kate et al., 2019 ). A taxa de prevalência de TID foi comparativamente alta nessa população em 3,7%, com estudos anteriores sugerindo uma taxa de prevalência comunitária de TID de aproximadamente 1% ( Sar, 2011 ).

O Impacto Social e Comunitário do CPTSD
Como a seção acima deixa claro, CPTSD e diagnósticos clínicos associados são doenças de alta prevalência (entre 0,5% e 11,4% em estudos populacionais) em comparação com diagnósticos mais reconhecidos, como esquizofrenia, que tem uma faixa de prevalência de 0,4% a 0,7% ( Saha et. al., 2005 ). A pesquisa e a literatura clínica ressaltam a carga significativa de deficiências e déficits de qualidade de vida associados ao CPTSD, bem como o impacto do CPTSD na comunidade e na saúde pública. Automutilação, angústia crônica, baixa autoestima e falta de habilidades de relacionamento são características definidoras do CPTSD ( Stadtmann et al., 2018a ). Embora alguns indivíduos com CPSTD demonstrem altos níveis de funcionalidade, eles recorrentemente entram em crise quando suas estratégias de enfrentamento são ultrapassadas.Stadtmann et al., 2018b ). O comprometimento associado ao CPTSD aumenta o risco de isolamento social, desemprego e desvantagem financeira em comparação com indivíduos com TEPT ( Karatzias et al., 2017b ; Perkonigg et al., 2016 ). O abuso de substâncias e a criminalidade de várias formas também são características comuns do CPTSD, e os indivíduos afetados podem estar se cruzando com o sistema de justiça criminal, sistema de proteção à criança e sistema de bem-estar de maneiras que aumentam a complexidade de suas necessidades e apresentação clínica ( Salter & Breckenridge, 2014 ).

A exposição ao trauma e o CPSTD não são distribuídos igualmente por toda a comunidade e estão intrinsecamente ligados a problemas sociais, incluindo desigualdade de gênero, racismo e pobreza. No nível individual, o risco de exposição ao trauma varia de acordo com sexo, idade, raça/etnia, orientação sexual e origem socioeconômica, enquanto fatores comunitários e sociopolíticos também estão em jogo, pois certos tipos de trauma são mais comuns para certos grupos de pessoas e áreas geográficas específicas ( Magruder et al., 2017 ). Por exemplo, as formas de violência que afetam diferentemente meninas e mulheres, como abuso sexual infantil e estupro, estão ligadas ao aumento da prevalência de TEPT entre as mulheres ( Olff et al., 2007 ), bem como ao aumento da probabilidade de desenvolver CPSTD ( Hyland e outros, 2017).

A maioria dos adultos que atendem aos critérios diagnósticos para CPTSD relatam traumas na infância ( Stadtmann et al., 2018 ) com ACEs reconhecidos como contribuintes causais para os principais desafios de saúde pública e políticas sociais. A exposição a ACEs tende a se agrupar para indivíduos e comunidades desfavorecidos ( Braveman & Barclay, 2009 ) assim como os resultados sociais e de saúde ruins associados à exposição a ACES, incluindo CPTSD ( Ford, 2015 ). Uma recente revisão sistemática e meta-análise da pesquisa de ACEs descobriu que indivíduos que relataram quatro ou mais ACEs tinham sete vezes mais chances de serem vitimizados violentamente, oito vezes mais propensos a perpetrar violência, 10 vezes mais propensos a ter uso problemático de drogas e 30 vezes mais chances de ter tentado suicídio (Hughes et al., 2017 ). Além disso, os resultados associados à exposição múltipla a ACE, como abuso problemático de substâncias e perpetração ou vitimização de violência, representam ACEs para a próxima geração ( Hughes et al., 2017 ). A natureza “viral” (ou seja, transmissível) e endêmica do CPSTD é evidente em famílias e comunidades marcadas por padrões intergeracionais de violência e doença mental ( Ford, 2015 ). Famílias e comunidades impactadas incluem comunidades de refugiados, migrantes e racializadas ( Magruder et al., 2016 ), povos das Primeiras Nações ( Atkinson et al., 2014 ) e aqueles que vivenciam a transmissão intergeracional de abuso sexual infantil e violência familiar ( Salter, 2017 ;Middleton, 2013 ).

Atualmente, as respostas de melhoria ao CPSTD são limitadas a abordagens de tratamento individuais, que são intensivas e caras. O TEPT é composto por um maior número e diversidade de sintomas em relação ao TEPT e, portanto, o tratamento normalmente requer intervenções mais intensivas e complexas de maior duração ( Courtois & Ford, 2012 , pp. 83-84). O tratamento de melhor prática envolve psicoterapia sequenciada com pelo menos sessões semanais ou mais ( Cloitre et al., 2011 ). A duração do tratamento para CPTSD é elástica e incerta, ligada à circunstância pessoal e recursos do cliente, podendo envolver tratamento a longo prazo ou ao longo da vida em casos agudos ( Courtois & Ford, 2012, pág. 83). Dada a prevalência de CPSTD, o tratamento não pode ser ampliado para fornecer cobertura para todos os indivíduos afetados. Na ausência de intervenção, os custos humanos e econômicos do CPSTD persistirão e aumentarão por meio da transmissão lateral e intergeracional ( Ford, 2015 ). Há, portanto, uma necessidade urgente de abordagens de saúde pública a montante que busquem não apenas reduzir a prevalência de fatores que contribuem para o CPTSD, como o ACES, mas que visem especificamente o CPTSD como uma ameaça ao bem-estar individual e à saúde da comunidade.

A necessidade de uma abordagem de prevenção primária para CPTSD
A prevenção primária refere-se à prevenção de um resultado negativo antes que ele ocorra, em contraste com as intervenções terciárias (como o tratamento clínico) que buscam reduzir o dano após o fato. As intervenções de prevenção primária são geralmente de base ampla e direcionadas ao nível da população, em comparação com as intervenções secundárias e terciárias focadas em indivíduos em risco ou diretamente impactados. Até o momento, tem havido uma discussão limitada sobre prevenção primária no campo do trauma complexo ( Ford, 2015 ), embora existam várias estruturas de prevenção relevantes relacionadas à prevenção de maus-tratos infantis e violência contra mulheres (por exemplo, Belsky, 1980 ; Heise , 1998 ; Krug et al., 2002). Essas estruturas adotam um modelo socioecológico baseado na teoria da ecologia humana de Bronfenbrenner (1979) . Bronfenbrenner situou o desenvolvimento infantil dentro de seu contexto mais amplo, reconhecendo que os resultados da criança eram moldados por fatores embutidos nos “níveis” ecológicos da sociedade, desde os contextos interpessoais até os contextos organizacionais e configurações de vizinhança, bem como forças sociais e econômicas maiores. Esse modelo ecológico sustenta as estruturas contemporâneas de prevenção primária para abuso infantil e violência contra mulheres, que identificaram vários fatores de risco compartilhados, incluindo desigualdade de gênero, normalização cultural da violência e agressão e outros contribuintes para a violência e o abuso, como a disponibilidade de álcool e pobreza ( Jewkes et al., 2015 ;Quadara et al., 2015 ). A promoção da igualdade de gênero e relacionamentos não violentos e respeitosos dentro das famílias, instituições e comunidades são um dos pilares dessas abordagens de prevenção.

Existem também enquadramentos relevantes relacionados com a prevenção primária da doença mental. A Organização Mundial da Saúde reconhece as determinações sociais, ambientais e econômicas da saúde mental, incluindo violência, racismo, pobreza e desvantagem social ( World Health Organization, 2004 ). É bem conhecido, por exemplo, que as mulheres apresentam risco significativamente maior de depressão e ansiedade em comparação aos homens ( Ussher, 2010 ) e mais propensas a desenvolver TEPT quando expostas aos mesmos estressores que os homens ( Breslau, 2002 ; Olff et al . ., 2007 ). Esses diferenciais estão ligados à prevalência da violência interpessoal na vida de meninas e mulheres, bem como culturas generalizadas de culpabilização e vergonha das vítimas (Ulman, 2003 ). Da mesma forma, o racismo e a desvantagem têm sido associados a aumentos significativos nos diagnósticos psicóticos em comunidades de imigrantes e minorias étnicas negras ( Kirkbride, 2017 ). A exposição prolongada e mais grave a ambientes sociais adversos está associada a maiores chances de desenvolver sintomas psicóticos e depressivos no final da adolescência ( Solmi et al., 2017 ). Assim, o empoderamento, a participação social, o apoio social e as redes comunitárias são identificados como fatores de proteção contra a doença mental no nível macro.

Conforme explicado, as atuais estruturas de prevenção descrevem princípios amplos para a prevenção da violência e da doença mental, incluindo fatores de risco estruturais, como sexismo, racismo e pobreza. Essas abordagens de prevenção reconhecem que formas endêmicas de discriminação e desigualdade podem ser entendidas como traumatizantes e corrosivas para a saúde mental. Esses princípios são amplamente relevantes para a prevenção de CPSTD. No entanto, o CPSTD não é o resultado inevitável da violência ou da desigualdade, mas pode ser entendido como uma adaptação específica a experiências agudas de traição e impotência; uma adaptação decorrente, centralmente, da vergonha. A vergonha tem sido definida como um “conjunto doloroso de estados afetivos e cognitivos tipificados pelo autojulgamento decorrente de uma transgressão percebida de normas ou expectativas sociais/culturais” (p.Saraiya & Lopez-Castro, 2016 , p. 94) e intimamente ligada à experiência de abuso infantil, violência de gênero e doença mental. No entanto, a centralidade da vergonha no desenvolvimento e manutenção do CPSTD sugere a necessidade de uma abordagem específica de prevenção primária que reduza o risco de vergonha em todos os níveis da ecologia social.

A vergonha assumiu um lugar cada vez mais central na literatura e estudos sobre trauma nas últimas duas décadas, a ponto de Herman (2012) promover uma conceituação do TEPT como fundamentalmente um transtorno motivado pela vergonha. A fenomenologia do abuso e da negligência casualmente relacionada ao CPSTD é caracterizada pela vergonha, em vez do medo, como o afeto primário associado a repetidas violações de limites e traição ( Badour et al., 2017 ; Herman, 2012) e as múltiplas relações casuais entre vergonha e CPSTD são explicadas com mais detalhes a seguir. As seções a seguir organizam a literatura sobre vergonha e CPTSD de acordo com um modelo socioecológico, descrevendo a relação entre vergonha e CPTSD nos níveis relacional, comunitário, institucional e macrossocial.

Nível Relacional
A vergonha é uma emoção que é central para o apego e os processos sociais à medida que a criança começa a aprender a conduta socialmente apropriada por meio de respostas dentro do relacionamento de apego primário ( Schore, 1998 ). A capacidade de sentir vergonha surge no segundo ano de vida, à medida que o bebê se torna cada vez mais móvel e vocal, e a parentalidade toma um rumo disciplinar para o bem da criança e dos outros ( Schore, 1998 ). A vergonha ocorre quando a expectativa da criança de uma resposta positiva do cuidador é contrariada por evidente desafinação, comunicada na face ou no tom pelo cuidador, resultando em choque emocional e deflação para a criança ( Schore, 1998 , p. 65). A vergonha está ligada a prerrogativas evolutivas de manter apegos individuais e grupais (Herman, 2012 ), alertando os indivíduos para a rejeição e exclusão social e promovendo o ajuste do seu comportamento em conformidade ( Statman, 2000 ). Os cuidadores podem induzir vergonha na criança, inadvertidamente ou de outra forma, recusando feedback positivo quando a criança se envolve em comportamento inadequado ou prejudicial. No entanto, Herman (2012) supõe que, onde os cuidadores são incapazes ou se recusam a se engajar em ações reparadoras, respostas persistentes de vergonha geram patologia nos padrões e comportamentos de apego da criança.

A literatura empírica sobre apego desorganizado identifica a vergonha como um dos principais correlatos afetivos de abuso e negligência parental ( Claesson & Sohlberg, 2002 ; Mintz et al., 2017 ; Sedighimornani et al., 2020 ). Figuras de apego que são incapazes de reparo, ou que ativamente humilham, ridicularizam ou rejeitam a criança, produzem estados de vergonha profundos e crônicos que levam a apego evitativo e desorganizado e psicopatologia duradoura, incluindo CPTSD ( Farina et al., 2019 ). Embora a pesquisa sobre apego tenha se concentrado no surgimento da vergonha por meio da interação entre criança e cuidador/s, estudiosos como Herman (1992) e Dillon (1997)enfatizaram que trauma, abuso e vergonha são todos socialmente situados e estruturados pelas desigualdades sociais existentes. Para Herman (1992) , a vergonha da violação interpessoal é moldada pelas interseções de gênero, raça, classe, deficiência e outros fatores, e de fato as experiências de violência sexual e doméstica podem ser conceituadas como mecanismos de subordinação social. Dillon (1997)relaciona a vergonha e as lesões relacionadas ao autoconceito a contextos comunitários e sociais de desigualdade e discriminação, destacando como determinados grupos são frequentemente alvos de padrões sociais de vergonha e desvalorização. Assim, a vergonha está intimamente ligada às raízes do CTPSD no apego desorganizado e na experiência de violência, abuso e negligência, bem como aqueles fatores sociais e de fundo que aumentam o risco de violência, abuso e negligência. O contexto da comunidade surge como uma consideração importante na experiência e no impacto da vergonha, conforme a próxima seção discute com mais detalhes.

Nível da comunidade
Como descrito anteriormente, a vergonha está implicada no apego e na socialização. A vergonha é fundamental para os primeiros processos de apego infantil, mas também está ligada a reações sociais e percepções de status em relação aos outros. Mesmo as funções de apego da vergonha são socialmente contextualizadas e produzidas, uma vez que a capacidade de resposta e a sintonia de um pai com a criança são moldadas pelo contexto familiar e comunitário ( Osher et al., 2020 ). Os filhos de pais sujeitos a discriminação e desvantagem tendem a compartilhar essas experiências e o afeto de vergonha associado ( Hartling & Luchetta, 1999 ), enquanto a vergonha materna está associada ao aumento do sofrimento relacionado ao trauma na mãe e aos sintomas comportamentais em seus filhos ( Babcock Fenerci e DePrince, 2018). Problemas psicossociais frequentemente observados entre populações com CPTSD, como abuso de substâncias e/ou violência por parceiro íntimo, impactam ainda mais os pais e o bem-estar infantil, com maiores desafios para as comunidades impactadas pelo racismo e pela discriminação ( Blakey & Hatcher, 2013 ). A vergonha e estigmatização de alguns grupos e comunidades se cruzam com experiências de trauma e abuso de maneiras complexas que podem atrapalhar os processos de sintonização e apego dos pais, aumentando o risco de CPSTD.

Na literatura empírica, a sintomatologia traumática surge como outro efeito negativo da desvantagem concentrada na vizinhança, ainda que mediada por laços sociais e coesão comunitária. A teoria da desorganização social propõe que as características estruturais de uma comunidade geográfica, incluindo pobreza e taxas de criminalidade, podem romper a coesão da comunidade e os laços sociais, produzindo uma série de efeitos negativos ( Sampson & Groves, 1989 ). A literatura sobre desorganização social e TEPT encontra uma relação consistente entre desordem de vizinhança, coesão comunitária e sintomas de TEPT, em que a experiência de viver em uma comunidade desfavorecida ou marginalizada aumenta o risco de TEPT ( Gapen et al., 2011 ; Johns et al . ., 2012 ; Monson et al., 2016). Essa associação persiste mesmo quando a exposição a eventos traumáticos é controlada. A pesquisa em comunidades desfavorecidas tem enfatizado consistentemente os impactos psicossociais da desorganização social, especificamente a ubiquidade da vergonha e da humilhação ( Estanislau & Ximenes, 2019 ), o que sugere que o ambiente emocional das comunidades desfavorecidas pode aumentar o risco de CPSTD.

A desorganização social da comunidade e do bairro não são artefatos naturais, mas produtos tanto da política quanto da história. Um corpo significativo de pesquisa e literatura clínica destacou como os legados históricos de genocídio, escravidão e expropriação, e as realidades contemporâneas de racismo, pobreza e outras formas de desvantagem, resultaram na concentração de traumas complexos em comunidades específicas, incluindo aborígenes australianos. ( Atkinson et al., 2014 ), afro-americanos ( Vaughans, 2016 ) e outras comunidades com histórias de violência em massa ( Bezo & Maggi, 2015 ). A onipresença do trauma coletivo ao invés do individual é tal que Zarowsky e Pederson (2000, pág. 292) sugerem que “o trauma coletivo, onde a experiência de um indivíduo está explicitamente ligada à de um grupo, foi e continua sendo a norma e não a exceção”. No nível da comunidade, as interações entre o trauma intergeracional e a desvantagem contemporânea têm efeitos pervasivos de vergonha ( Atkinson, 2002 ).

Nível Institucional
A vergonha é evidente no nível institucional de duas maneiras relevantes para esta revisão: por meio de processos e práticas que são inadvertidamente humilhantes e por meio do desdobramento intencional da humilhação como ferramenta de controle social. A humilhação descreve a prática social de envergonhar, definida como qualquer forma de comportamento ou situação social em que uma pessoa sofre uma lesão ao seu autorrespeito ( Margalit, 1998 , p. 9). É caracterizada por práticas sociais, incluindo exclusão social, discriminação e crítica e acompanhada por sentimentos de impotência e um senso de identidade diminuído ( Elshout et al., 2017 ).

Um exemplo-chave de humilhação sistêmica, mas inadvertida, é fornecido pela pesquisa sobre traição institucional, que examina o impacto psicológico de denunciar agressão sexual e receber uma resposta institucional inadequada ou trivial. Esta pesquisa ressalta a natureza traumagênica das respostas institucionais de vergonha ao abuso e a frequência de tais respostas ( Birrell et al., 2017 ; Smith & Freyd, 2013 ). A pesquisa demonstrou que a traição institucional é um preditor significativo de resultados psicológicos para pessoas traumatizadas, aumentando a gravidade e a complexidade do trauma ( Andresen et al., 2019 ; Lee et al., 2019). As respostas ao trauma caracterizadas por descrença, traição e vergonha são particularmente pronunciadas para as mulheres ( Freyd & Birrell, 2013 ) e têm implicações complexas para comunidades racializadas ( Gómez, 2019 ), pois a violência e o abuso se cruzam com o sexismo e o racismo de maneiras dinâmicas que podem agravar traumatização. Embora a traição institucional seja uma característica comum das respostas formais à agressão sexual e moldada pelas desigualdades sociais, muitas vezes é uma forma de humilhação não intencional; a vergonha é o subproduto e não o objetivo.

No entanto, a humilhação é uma ferramenta intencional do governo em muitas áreas das políticas públicas ( Klein, 1991 ). Em seu livro recente, Rothbart (2019) identifica a humilhação como uma estratégia de governança que é implantada com mais frequência contra populações subordinadas ou oprimidas como uma forma de controle social e para legitimar e consolidar ainda mais a desigualdade. Rothbart identifica uma série de meios pelos quais os estados podem institucionalizar a humilhação: por meio de legislação e práticas discriminatórias, apagando a história e as experiências de grupos marginalizados do reconhecimento público e por meio de políticas governamentais que posicionam alguns cidadãos em detrimento de outros. Da mesma forma, em sua visão geral da humilhação coletiva, Neuhäuser (2011)identifica os mecanismos de discriminação e estigma, a corrupção de práticas culturais e representações degradantes da mídia. Reconhecendo suas graves implicações para a saúde mental, Hartling e Lindner (2018 , p. 25) descrevem a humilhação sistemática como uma forma de crueldade mental, assim como a tortura é uma forma de crueldade física.

Na governança contemporânea, a humilhação atinge com mais frequência os já traumatizados. Este padrão é particularmente evidente na política de refugiados e migração. Nos Estados Unidos, refugiados e migrantes têm sido sujeitos a medidas punitivas de detenção e separação de seus filhos por períodos prolongados, interrompendo intencionalmente o vínculo entre criança e cuidador e criando condições para TEPT e transtornos dissociativos ( Smidt & Freyd, 2018 ). Na Austrália, a detenção obrigatória prolongada de refugiados foi implementada para desencorajar a busca de asilo em condições que são profundamente traumatizantes para adultos e crianças que fogem da violência e agitação civil ( Newman, 2013). Em ambos os casos, a degradação intencional de refugiados e migrantes e a interrupção deliberada dos processos de vinculação são centrais para o suposto efeito dissuasor de tais políticas.

Nível Macrossocial
A desigualdade social é intrinsecamente humilhante. Em relação à desigualdade socioeconômica, Sen (1983 , p. 159) argumenta que a vergonha faz parte do “núcleo absolutista irredutível” da pobreza. Essa afirmação é apoiada por pesquisas internacionais com pessoas que vivem na pobreza, que constatam que a vergonha da pobreza é universal, ligada ao retraimento social, doença mental e suicídio ( Walker et al., 2013 , p. 230). Da mesma forma, Dillon (1997) se concentra no enfraquecimento generalizado da autoestima de meninas e mulheres em uma sociedade sexista e nas maneiras pelas quais estruturas mais amplas de humilhação inevitavelmente permeiam a socialização e a vida íntima, enquanto Rothbart (2019)interroga a “violência simbólica” do racismo na humilhação de comunidades minoritárias racializadas e étnicas. Se as estruturas sociais e as práticas políticas de humilhação são os principais impulsionadores da vergonha, então elas podem ser entendidas como contribuintes significativos para o CPTSD, particularmente quando os efeitos da desigualdade na parentalidade e nas relações familiares são reconhecidos. Hartling e Luchetta (1999) observam a transmissão intergeracional da vergonha de pai para filho, muitas vezes reforçada por contextos comunitários mais amplos de discriminação e desempoderamento (p. 274). Walker et al. (2013)pesquisa com pessoas que vivem na pobreza em sete países (p. 224) descreveu como a vergonha da pobreza impactou as relações familiares, em que o ambiente emocional das famílias pode se caracterizar por visões pejorativas e diminuídas um do outro, ligadas ao conflito familiar e à violência doméstica . A próxima seção examina as possíveis respostas preventivas focadas na dignidade como a força contrária à vergonha.

Dignidade na Prevenção Primária do CPTSD
À medida que a pesquisa sobre o papel da vergonha no CPSTD floresceu, clínicos e acadêmicos apontaram a “dignidade” como seu oposto afetivo ( Chefetz, 2017). Dignidade é um conceito fundamental em direitos humanos, ética, política e filosofia, embora muitas vezes mal definido. A noção kantiana de que a dignidade humana é inalienável e fundamentada no valor humano inerente e que as pessoas nunca devem ser tratadas como um meio para os fins dos outros provou ser altamente influente no pensamento ocidental. No período pós-guerra, a instanciação da dignidade em instrumentos e convenções internacionais de direitos humanos reflete um conjunto de preocupações sobrepostas, em vez de uma definição acordada. A dignidade é um valor fundamental na Declaração Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos, na Convenção sobre os Direitos da Criança e na Declaração sobre a Eliminação da Discriminação contra Mulheres.

Existe um amplo acordo sobre o que a dignidade se opõe; ou seja, dignidade é o oposto de humilhação e vergonha ( Statman, 2000 , p. 523). Pelo menos no cânone ocidental, as referências tanto à dignidade quanto à humilhação tendem a ter um tom moral ou metafísico ( Statman, 2000 ). No entanto, o trabalho de Hicks (2011 , 2015 ) foi essencial para o desenvolvimento de uma definição concreta de dignidade que pode ser integrada à política e à prática. Ela define dignidade como “um estado interno de paz que vem com o reconhecimento e aceitação do valor e vulnerabilidade de todas as coisas vivas” ( Hicks, 2011 )., pág. 1). Esse foco duplo no valor humano e na vulnerabilidade humana é a chave para a conceituação de dignidade de Hick, na qual o reconhecimento do valor humano é fundamentado no reconhecimento da vulnerabilidade humana a injúrias e humilhações.

O conceito de dignidade tem sido aplicado em traumatologia principalmente ao nível da traumatização individual e do tratamento. Em relação à terapia do trauma, Chefetz (2017) argumenta que a vergonha patogênica de clientes profundamente traumatizados pode ser reconhecida e abordada no tratamento, promovendo um ambiente dignificante que busca melhorar os impactos vergonhosos do abuso e da negligência. No entanto, o trabalho de Herman (2005) sobre justiça na perspectiva de sobreviventes de violência sexual e doméstica tem enfatizado as dimensões sociopolíticas da dignidade. Ela descreve os crimes de violência sexual e doméstica como delitos de degradação que se destinam a “desonrar” e envergonhar a vítima para si mesma e para os outros ( Herman, 2005, pág. 573). Em entrevistas com 22 sobreviventes de abuso sexual, violência doméstica e estupro, Herman (2005) enfatizou o desejo dos sobreviventes pela restauração e reconhecimento de sua dignidade, e as maneiras pelas quais as respostas da justiça criminal às ofensas contra eles eram muitas vezes envergonhadas de maneiras “só lembra muito o crime original” (p. 583).

Assim como a vergonha, a dignidade é uma emoção, mas também um modo de prática social e política. Um sentimento de dignidade não é uma experiência pessoal ou privada, mas sim uma característica de localização e contexto social e histórico ( Dillon, 1997 , p. 243). Se os processos de vergonha e vergonha são centrais para as atuais taxas epidêmicas de CPTSD, incluindo transmissão intergeracional e concentração em nível comunitário, os estudos sobre o papel da dignidade na melhoria da vergonha, trauma e abuso sugerem novas oportunidades para a prevenção primária. Nessa abordagem, a dignidade não é meramente um princípio moral abstrato, mas a dignidade descreve a experiência sentida de ser valorizado enquanto a vulnerabilidade humana inata à vergonha e à injúria é reconhecida e abordada (ver Hicks, 2011 ).). Ambientes e processos dignos são aqueles em que tanto o valor humano quanto a vulnerabilidade humana são reconhecidos e acomodados simultaneamente, produzindo a experiência de ser reconhecido, compreendido e tratado com segurança, justiça e responsabilidade ( Hicks, 2011 , 2015 ). Dado o papel da vergonha na etiologia e epidemiologia do CPSTD, parece que contextos e processos dignos reduziriam significativamente o risco e a prevalência de CPSTD. A seção a seguir examinará mais detalhadamente como a melhoria da vergonha e a promoção da dignidade por meio de serviços públicos, prática profissional e políticas públicas podem ser integradas a uma abordagem de saúde pública para CPSTD.

Uma estrutura para a prevenção primária de CTPSD
Esta seção apresenta uma abordagem socioecológica para a prevenção primária de CPSTD, que aborda a vergonha e a dignidade nos níveis relacional, comunitário, institucional e macrossocial. Consistente com as abordagens de prevenção primária, a estrutura identifica as principais políticas e programas que visam reduzir a vergonha como um fator de risco para CPTSD e promover a dignidade como um fator de resiliência. A estrutura procura atingir esses objetivos identificando intervenções potenciais que possam alcançar esses objetivos interligados em cada nível da ecologia social, reconhecendo que o efeito preventivo dessas recomendações não foi testado empiricamente.

Nível Relacional
No nível relacional, a estrutura busca promover o apego seguro e prevenir o abuso infantil e a violência doméstica como principais ameaças ao apego seguro. Nesse nível, a dignidade é entendida como a experiência sentida do bebê que é valorizado e cuja vulnerabilidade é reconhecida e abordada por seus cuidadores, e também como uma característica-chave do ambiente de cuidado no qual os pais recebem recursos e apoio para proporcionar o melhor cuidado para seus filhos. Esse objetivo pode ser alcançado por meio de várias iniciativas:

Programas de visita domiciliar pré e pós-natal
Desde o final da década de 1970, vários programas tentaram melhorar o vínculo mãe-criança e a saúde geral da mãe e da criança por meio de programas estruturados de visita domiciliar pré-natal e pós-parto. Alguns programas de visitação domiciliar demonstraram reduções nos maus-tratos infantis por meio de avaliação rigorosa, principalmente entre famílias com maior risco de abuso e negligência ( Donelan-McCall et al., 2009 ). Há evidências de que as intervenções de visita domiciliar direcionadas especificamente para melhorar a segurança do apego e a co-regulação emocional entre a criança e os pais são eficazes ( Moss et al., 2011 ).

Promoção de uma parentalidade igual e saudável
Programas para pais de primeira viagem que visam promover habilidades parentais e de relacionamento demonstraram construir a capacidade parental e reduzir conflitos e abusos dentro de casa ( Bouma, 2012 ; Flynn, 2011 ). Embora esses programas tenham se concentrado na redução da violência doméstica e familiar, eles também podem ter utilidade na prevenção do abuso sexual infantil. O estudo de Williams e Finkelhor (1995) comparando pais incestuosos com pais não incestuosos sugeriu que o envolvimento ativo no cuidado na infância confere alguma proteção contra o abuso sexual infantil posterior. Assim, o apoio a programas infantis e parentais pode prevenir tanto o início da violência doméstica quanto o abuso sexual infantil.

Nível da comunidade
A nível comunitário, o quadro procura promover os laços sociais entre os membros da comunidade e o reforço das redes e capacidades comunitárias. A intervenção em nível comunitário é fundamental para a ruptura da natureza “viral” do CPSTD, incluindo sua contribuição para o trauma intergeracional. No nível comunitário, a dignidade é entendida como a valorização dos laços comunitários, bem como o reconhecimento do trauma no nível da comunidade e a necessidade de restauração e cura coletiva. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de:

Investimento na mobilização e desenvolvimento comunitário
Comunidades com altas taxas de CPTSD e desvantagem social concomitante provavelmente experimentarão altas taxas de desorganização social; ou seja, a falta de vínculos sociais indicada por fatores como isolamento familiar, altos índices de criminalidade e abuso de substâncias, muitas vezes exacerbados pela ausência de políticas robustas de saúde e bem-estar e assistência social ( Garbarino & Kostelny, 1992 ). Os programas de mobilização e desenvolvimento comunitário visam apoiar e fornecer recursos às comunidades para fortalecer os laços sociais e a capacidade de resolver problemas coletivos ( Michau, 2007). Por meio dessa abordagem, as comunidades recebem recursos para identificar seus próprios problemas, construir redes comunitárias, desenvolver um plano de ação baseado na comunidade, investir em trabalhadores e serviços qualificados e fornecer atividades comunitárias projetadas para resolver os problemas da comunidade ( Mehta & Gopalakrishnan, 2007 ; Michau, 2007 ).

Programas de cura em nível comunitário
Uma série de estudiosos e profissionais têm defendido a oferta de programas de cura em nível comunitário onde houve traumatização em massa de grupos comunitários por meio de processos como genocídio, colonização, guerra e/ou migração forçada ( Atkinson, 2002 ; Chen, 2017 ). Em tais circunstâncias, Atkinson et al. (2014, pág. 298) argumentam que a prestação de atendimento individual ao trauma para indivíduos provavelmente será prejudicada em um contexto comunitário de traumatização generalizada e, portanto, as intervenções no nível da comunidade podem ser cruciais para criar um ambiente propício para o atendimento clínico. Semelhante às abordagens de mobilização comunitária, os programas de cura em nível comunitário são fundamentados nas culturas, tradições e perspectivas da comunidade, muitas vezes envolvendo um grupo de membros respeitados da comunidade que têm recursos para orientar os indivíduos para longe de comportamentos nocivos ou criminosos ( Atkinson et al., 2014 , página 298).

Nível Institucional
Ao nível da política institucional, o quadro tem dois objectivos. A primeira é a redução da humilhação sistemática. Embora as origens do CPTSD possam estar na vergonha do trauma relacional precoce, posteriormente exacerbado pela violência e abuso, fica claro que a vergonha traumatizante também é produto de práticas institucionais e políticas governamentais. A estrutura exige a identificação e remoção da humilhação como um efeito colateral não intencional ou objetivo intencional da prática institucional e da política pública. O segundo objetivo da estrutura da política institucional é a promoção da dignidade sistemática como um objetivo fundamental da política governamental que protege contra a vergonha e os resultados psicológicos e sociais negativos associados. Os objetivos interligados de reduzir a vergonha e promover a dignidade para ações e políticas institucionais podem ser perseguidos por meio de:

Implementação e coordenação de cuidados informados ao trauma (TIC)
TIC refere-se a estruturas de prática profissional e resposta de serviço que reconhecem os impactos do trauma em clientes e funcionários ( Wilson et al., 2013 ). Há uma ampla gama de estruturas de TIC em setores, incluindo saúde mental ( Cleary & Hungerford, 2015 ), serviços humanos ( Wall et al., 2016 ), educação ( Howard, 2019 ), álcool e drogas ( Mills, 2015 ) e deficiência cuidado ( Jackson & Waters, 2015), que visam acolher clientes traumatizados e promover sua saúde e bem-estar. Através dessas múltiplas estruturas, os princípios da TIC incluem uma compreensão do trauma e seus impactos, a promoção do relacionamento e confiança entre consumidores e fornecedores, foco na autonomia e capacitação do cliente, prestação de cuidados holísticos e foco na recuperação ( Cleary & Hungerford, 2015 ). Na ausência de TIC, a experiência de clientes traumatizados em ambientes de serviço é frequentemente humilhante e retraumatizante, caracterizada por erros de diagnóstico rotineiros ( Salter et al., 2020). Apesar da proliferação de estruturas de TIC, a eficácia das TIC depende não apenas da implementação dentro dos serviços, mas também da coordenação de alto nível entre os serviços para evitar a descontinuidade dos modelos e práticas de atenção ( Wall et al., 2016 , p. 2).

Processos legais e policiais informados sobre o trauma
Os processos legais e policiais informados sobre o trauma reconhecem o papel do trauma na perpetração e vitimização criminal, a prevalência do trauma na vida das pessoas em contato com os sistemas jurídicos e a polícia e a natureza potencialmente traumática das intervenções legais e policiais. Os modelos de TIC disponíveis para advogados incluem a integração de informações sobre trauma nos currículos jurídicos, bem como foco na reflexividade profissional e segurança cultural ( Carnes, 2017 ). Os modelos de policiamento informado em trauma incluem a colaboração entre trabalhos de saúde mental especializados em trauma e policiamento comunitário, incluindo treinamento compartilhado, consulta de casos, atendimento conjunto a incidentes críticos e o fornecimento de programas terapêuticos para jovens e famílias expostos ao trauma ( Berkowitz & Maras, 2000).

Apoio financeiro digno para os pais
A insegurança financeira e o estresse têm um impacto significativo na qualidade do relacionamento entre filhos e pais ( Morrison Gutman et al., 2005 ). A pobreza familiar produz vergonha e humilhação generalizadas que impactam em todas as relações familiares ( Walker et al., 2013 ) às quais alguns homens respondem com violência e abuso ( Jeremiah et al., 2013 ). Além disso, a pobreza pode prender as mães em relacionamentos violentos e abusivos, onde elas são financeiramente incapazes de sair ( Tolman & Rosen, 2001 ). Em contraste, as políticas públicas que reforçam a segurança financeira para os futuros pais e novos pais provavelmente aumentarão a segurança de mulheres e crianças ( Gartland et al., 2011 , p. 577).

Campanhas de marketing social e educação comunitária
Os processos que aumentam o risco de CPSTD, incluindo maus-tratos infantis e traição institucional, são sustentados por normas e atitudes sociais problemáticas, incluindo atitudes de culpabilização da vítima e mitos sobre abuso infantil ( Clayton et al., 2018 ; Smith et al., 2014 ). O marketing social e as campanhas comunitárias, portanto, têm um papel importante a desempenhar na promoção de atitudes de apoio às vítimas, fornecendo informações precisas sobre abuso infantil e incentivando respostas de apoio e intervenção de espectadores em situações de abuso e negligência infantil, violência doméstica e agressão sexual.

Serviços e sistemas dignos
A literatura sobre traição institucional destaca como grandes burocracias em saúde, bem-estar, direito, proteção infantil e outros setores podem ser obrigados a prestar cuidados e apoio individualizados, mas frequentemente violam a dignidade daqueles que estão em contato com eles por meio de práticas e atitudes despersonalizantes e objetificantes. Lee et al., 2019 ; Smidt & Freyd, 2018 ; Smith et al., 2014 ). No entanto, paradigmas emergentes de personalização e TIC dentro das burocracias apontam para o potencial de promoção da dignidade usando serviços e sistemas existentes em larga escala ( Salter et al., 2020 ).

Processos de imigração dignos
As políticas de controle de fronteiras e as respostas do Estado aos fluxos de refugiados e migratórios são fontes de trauma global significativo, bem como violência e morte. É inegável que a postura política de muitos estados em relação à resposta e processamento de refugiados tornou-se um impulsionador direto do CPTSD entre uma série de resultados negativos de saúde mental e física ( Newman, 2013 ). O desenvolvimento de políticas dignas de imigração e refugiados é, portanto, essencial para a redução do CPSTD para requerentes de asilo, migrantes e suas comunidades.

Nível Macrossocial
A literatura sobre vergonha, estigma e trauma deixa claro que as desigualdades sociais e econômicas são traumáticas por meio dos efeitos em cascata da desigualdade sobre os riscos de negligência, abuso, violência, discriminação e humilhação, mapeando o gradiente social bem documentado na infância. desenvolvimento e posterior saúde física e mental ( Marmot, 2015). A prevenção primária do CPSTD, portanto, compartilha com outras agendas de prevenção primária um foco na redução das desigualdades sociais e econômicas como grandes impulsionadores da vergonha e humilhação que aumentam o risco de CPSTD em todos os níveis da ecologia social. No nível macro, a estrutura exige liderança governamental e reconhecimento de que a vergonha e o estigma são componentes inextricáveis ​​de todas as formas de desigualdade e, portanto, a desigualdade é inerentemente traumática. As desigualdades sociais e econômicas geram as condições em que a vergonha da ruptura do vínculo, a negligência, a violência e a subordinação social são inevitáveis ​​e, portanto, a prevenção primária do PTSD compartilha com outros marcos de prevenção o foco na redução da desigualdade e na promoção do bem-estar social. justiça.

Conclusão
CPTSD é uma doença mental relativamente comum que é causada e contribui para problemas sociais significativos, incluindo maus-tratos infantis, abuso de substâncias e violência. Os custos sociais do CPTSD são consideráveis ​​devido à deficiência associada e aos déficits de qualidade de vida e seus impactos sobre os riscos de violência e abuso de substâncias. Excepcionalmente para um transtorno psiquiátrico, o CPTSD é transmissível por seu impacto na parentalidade e desorganização social, bem como pela criminalidade e vulnerabilidade à vitimização que caracteriza as trajetórias de vida de algumas pessoas com CPTSD. Esses impactos são evidentes em todos os níveis da ecologia social e podem produzir ciclos de desvantagem enraizados e acelerados. Reconhecendo que o tratamento individual para CPTSD é caro e não pode ser realizado em escala, este artigo apresentou uma estrutura conceitual para a prevenção primária do CPTSD que visa especificamente a vergonha nos níveis relacional, comunitário, institucional e macrossocial como o principal impulsionador do CPTSD. A vergonha é identificada como o resultado da ruptura do apego e da desorganização social ligada à desigualdade e à discriminação, e agravada por traições e fracassos institucionais. Assim, a estrutura defende a instanciação da dignidade na concepção e implantação de serviços, sistemas e programas, com o objetivo de promover o vínculo seguro, a coerência e a recuperação da comunidade e a redução da desigualdade e da discriminação. Um foco na prevenção do CPSTD traz à tona semelhanças inesperadas entre problemas sociais aparentemente diversos e políticas públicas, desde maus-tratos infantis e violência familiar até resposta institucional à agressão sexual, a cultura da prestação de serviços de bem-estar e a prática de controle de fronteiras e respostas aos refugiados. Embora essas práticas e sistemas sejam diversos e ocorram em diferentes locais dentro da ecologia social, eles são caracterizados por experiências de vergonha que aumentam o risco e a prevalência de CPTSD. São também, argumenta este artigo, oportunidades de salvaguarda e promoção da dignidade humana. À medida que crescem as evidências de que o CPTSD é generalizado e implicado em uma série de grandes problemas sociais e que o tratamento eficaz é caro e intensivo, a prerrogativa de uma abordagem de prevenção primária só está se fortalecendo com o tempo. Este artigo destaca que a prevenção do CPTSD antes que ele ocorra é uma meta de política pública alcançável, embora exigiria vontade política significativa e reforma sistêmica. Esta é uma contribuição particularmente oportuna, dada a recente mobilização social nos Estados Unidos e internacionalmente em relação à violência estatal contra grupos negros, minorias étnicas e indígenas, vinculados a desigualdades de longa data. Uma mudança de todo o governo para políticas e práticas dignas e informadas sobre traumas, conforme descrito nesta estrutura, fornece uma resposta integral às lesões múltiplas e complexas do trauma intergeracional e do racismo e discriminação contemporâneos. dada a recente mobilização social nos Estados Unidos e internacionalmente em relação à violência estatal contra grupos negros, minorias étnicas e indígenas, vinculada a desigualdades de longa data. Uma mudança de todo o governo para políticas e práticas dignas e informadas sobre traumas, conforme descrito nesta estrutura, fornece uma resposta integral às lesões múltiplas e complexas do trauma intergeracional e do racismo e discriminação contemporâneos. dada a recente mobilização social nos Estados Unidos e internacionalmente em relação à violência estatal contra grupos negros, minorias étnicas e indígenas, vinculada a desigualdades de longa data. Uma mudança de todo o governo para políticas e práticas dignas e informadas sobre traumas, conforme descrito nesta estrutura, fornece uma resposta integral às lesões múltiplas e complexas do trauma intergeracional e do racismo e discriminação contemporâneos.

Implicações da Revisão para Prática, Política e Pesquisa
O CPTSD é suscetível aos esforços de prevenção primária e a redução do CPSTD traria benefícios significativos para a saúde e segurança pública.

A prática profissional e as políticas públicas são vetores de vergonha, humilhação e desigualdade e, assim, contribuem para o ônus do CPSTD.

Profissionais e formuladores de políticas devem procurar reformar a prestação de serviços e a intervenção de forma a reduzir a vergonha e promover a dignidade e a igualdade.

Há necessidade de mais pesquisas sobre a epidemiologia do CPTSD e a avaliação de intervenções preventivas.

Achados Críticos da Revisão
CPTSD é uma condição psiquiátrica de alta prevalência que é causa e efeito de problemas sociais significativos e desigualdades.

A vergonha desempenha um importante papel etiológico no desenvolvimento da CPSTD.

A vergonha do abuso e negligência interpessoal, que causa CPSTD, está social e estruturalmente situada e, portanto, passível de esforços de prevenção primária.

A dignidade tem sido identificada na prática clínica e na pesquisa científica social como uma resposta de melhoria à vergonha e à humilhação.

O risco e a prevalência de CPSTD podem ser reduzidos através da redução da vergonha em vários níveis da ecologia social e da promoção simultânea da dignidade.

Declaração de interesses conflitantes
O(s) autor(es) não declarou(m) nenhum conflito de interesse potencial com relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Financiamento
O(s) autor(es) não recebeu apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

ORCID iD
Michael Salter https://orcid.org/0000-0001-6446-9498

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Michael Salter , PhD, é membro da Scientia e professor associado de criminologia na escola de ciências sociais da Universidade de New South Wales. Sua pesquisa se concentra em abuso infantil, violência de gênero e trauma complexo. Ele está interessado em respostas multissistêmicas a traumas complexos e na prevenção primária de abuso e violência.

Heather Hall , MD LLC, é uma psiquiatra especializada em trabalhar com adultos de diversas origens. Ela é membro do Conselho de Administração da Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação e tem experiência em trabalhar com pacientes com histórico de trauma na primeira infância.

(https://journals.sagepub.com/eprint/QZTKBPWAWIXCS4VBGDXG/full)1524838020979667