Traços de psicopatologia e personalidade de pedófilos
Lisa J. Cohen, PhDIgor I. Galynker, MD, PhD
8 de junho de 2009
Por causa de escândalos recentes, a pedofilia é um dos poucos distúrbios psiquiátricos amplamente conhecidos pelo público em geral. Classificada no DSM-IV e DSM-IV-TR como parafilia, a pedofilia é caracterizada por atração sexual persistente por crianças pré-púberes. Embora os pacientes com tendências pedofílicas sejam geralmente vistos por especialistas em distúrbios sexuais, muitos outros clínicos provavelmente também encontrarão esses pacientes. Este artigo fornece uma visão geral da literatura atual sobre psicologia e psicopatologia da pedofilia, para que os médicos que encontram pacientes pedofílicos estejam melhor preparados para fazer uma avaliação e decidir sobre o curso apropriado do tratamento. Além disso,Diagnóstico O DSM-IV e o DSM-IV-TR definem a pedofilia como “fantasias recorrentes e intensas de excitação sexual, impulsos sexuais ou comportamentos envolvendo atividades com uma criança ou crianças pré-pubescentes (geralmente 13 anos ou menos)”. Esses sentimentos, impulsos ou comportamentos devem persistir por pelo menos 6 meses. O critério do DSM-IV de que tais impulsos devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional foi alterado no DSM-IV-TR, de modo que fantasias ou excitações pedofílicas recorrentes não precisem ser experimentadas como angustiantes. Essa correção reflete a natureza ego-sintônica dos desejos e / ou comportamentos sexuais de muitos pedófilos.
Segundo o DSM-IV, a pedofilia pode ser diagnosticada na ausência de qualquer comportamento pedofílico. No entanto, devido aos possíveis riscos legais das inclinações pedofílicas autorreferidas, a maioria das pesquisas sobre pedofilia é conduzida com participantes identificados pelo seu comportamento, na maioria das vezes por meio do contato com o sistema de justiça criminal.
Existem 2 problemas inerentes a esse pool de pesquisa. Por um lado, os criminosos sexuais condenados ou presos podem diferir consideravelmente dos indivíduos pedofílicos que não agiram sob seus impulsos ou que agiram contra eles, mas não foram pegos. Segundo, nem todo mundo que molesta sexualmente uma criança é na verdade um pedófilo; isto é, essa pessoa pode não ter uma atração sexual persistente por crianças pré-adolescentes. Apesar dessas dificuldades, a pesquisa atual revela padrões suficientemente consistentes para fornecer uma visão geral das características psicológicas comuns associadas à pedofilia.
Pedófilos masculinos e femininos
A maioria dos agressores sexuais contra crianças é do sexo masculino, embora as agressoras possam representar de 0,4% a 4% dos agressores sexuais condenados. Com base em uma série de relatórios publicados, McConaghy 8 estima uma proporção de 10 para 1 de molestadores de crianças de homem para mulher. No entanto, a maioria dos pesquisadores assume que as estimativas disponíveis sub-representam o número real de pedófilos do sexo feminino. 9 Várias razões para isso foram propostas, incluindo a tendência social de descartar o impacto negativo das relações sexuais entre meninos e mulheres adultas, bem como o maior acesso das mulheres a crianças muito pequenas que não podem denunciar seus abusos.9 Por causa do baixo número de mulheres em amostras pedófilas, a maioria dos estudos discutidos abaixo será extraída de amostras exclusivamente masculinas.
Subgrupos de pedofilia
A questão diagnóstica mais importante para os médicos que encontram um possível pedófilo é o perigo que o paciente pode representar para as crianças, embora o DSM-IV não lide diretamente com esse problema. Vários subgrupos estão listados no diagnóstico de pedofilia do DSM-IV:
Indivíduos que são sexualmente atraídos por homens, mulheres ou ambos os sexos
• Aqueles cujo comportamento é limitado ao incesto
• Pessoas que são atraídas apenas por crianças – exclusivas versus não exclusivas
Embora não esteja listada no DSM-IV, a distinção entre pedófilos verdadeiros e oportunistas é possivelmente de maior importância diagnóstica. Termos relacionados incluem pedófilos fixos versus regressivos ou pedófilos preferenciais versus situacionais.
Pedófilos verdadeiros são aqueles que mostram atração sexual persistente e focada em crianças pré-adolescentes. Eles mostram excitação específica a estímulos pedofílicos em medidas fisiológicas de excitação sexual e têm repetidos encontros sexuais com ou impulsos sexuais recorrentes em relação às crianças. Pedófilos oportunistas têm menos atração sexual por crianças. Seu envolvimento sexual com crianças pode depender de circunstâncias, como a disponibilidade de uma criança vítima, desinibição secundária ao abuso de substâncias ou dificuldade em se conectar com um parceiro sexual adulto.
Há alguma controvérsia se essa distinção reflete categorias distintas ou um continuum. Claramente, sugere que pessoas que molestam crianças podem ter motivações distintas. Por exemplo, pedófilos verdadeiros podem ser mais motivados por desejo sexual anormal, enquanto pedófilos oportunistas podem ser melhor caracterizados pela falha em inibir seus impulsos. Consequentemente, a distinção entre pedófilos verdadeiros e oportunistas pode ser importante quando se considera os achados freqüentemente conflitantes sobre vários aspectos psicológicos da pesquisa em pedófilos. Talvez mais importante, a pesquisa apóia a noção de que pedófilos “verdadeiros” apresentam um risco maior de reincidência. Portanto, essa distinção pode valer a pena ser abordada no DSM-V.
É extremamente importante que os médicos entendam que nem todos os pedófilos são iguais; de fato, eles podem diferir amplamente. Em essência, os médicos devem avaliar se a atração por crianças pré-adolescentes reflete um desejo sexual desviado de longa data ou um problema circunscrito de mais curto prazo que se desenvolveu em resposta às circunstâncias ou à psicopatologia comórbida. As implicações de tratamento e prevenção, bem como o risco para o público, variam de acordo, pois a pesquisa sugere que pedófilos “verdadeiros” representam o maior risco de reincidência.
Características psicológicas da pedofilia
Diferentes características psicológicas dão pistas sobre os mecanismos subjacentes ao comportamento pedofílico e oferecem possíveis alvos de tratamento. Mais especificamente, a pessoa que molesta sexualmente crianças tem motivação e inibição prejudicadas. Possíveis fatores motivacionais incluem ansiedade social e a “teoria dos abusadores / abusadores”. Possíveis fatores inibitórios incluem impulsividade, distorções cognitivas e psicopatia. Além disso, anormalidades neurobiológicas podem pertencer a disfunção motivacional ou inibitória. Todos esses fatores podem entrar em jogo em qualquer pessoa, mas os pedófilos individuais podem diferir amplamente em seu perfil psicológico.
Motivação desviante
Os pedófilos têm a hipótese de buscar relações sexuais com crianças em resposta a ansiedade social, baixa autoconfiança ou outros traços de personalidade que inibem relações sexuais apropriadas com adultos. Embora alguns estudos tenham documentado a presença de níveis elevados de traços de transtorno de personalidade do cluster C, baixa auto-estima e assertividade comprometida, é improvável que esses traços sejam específicos da pedofilia. Há também o problema da direção da causalidade.
Em nosso próprio estudo recente de pessoas pedofílicas, os dados narrativos revelaram que alguns se voltam para crianças em resposta a suas habilidades interpessoais prejudicadas. Outros relataram sentimentos de vergonha, baixa auto-estima e evasão social como resultado de seus impulsos pedofílicos.
A teoria dos abusadores de abusadores oferece outro modelo de motivação pedofílica. Isso sugere que a própria história de um pedófilo de abuso sexual infantil predispõe-o a tendências pedofílicas. De fato, esse é o fator etiológico proposto que recebeu forte apoio na literatura. As estimativas da incidência de abuso sexual infantil na história dos pedófilos variam de 40% a 100%. As agressoras podem ter uma incidência ainda maior de abuso sexual na infância. Além disso, os agressores pedofílicos têm uma incidência maior de abuso sexual na infância do que os agressores sexuais contra grupos etários mais velhos e agressores não-sexuais. Finalmente, em uma amostra selecionada aleatoriamente de homens que vivem na comunidade, homens que relataram vários eventos de contato sexual na própria infância tiveram quase 40 vezes mais chances de relatar ter contato sexual com crianças de 13 anos ou menos do que homens que não relataram sexo abuso na infância (0,2% vs 7,7%).
Assim, o abuso sexual infantil parece desempenhar um papel importante no desenvolvimento de tendências pedofílicas. O mecanismo subjacente para isso não é claro. Foram propostos processos psicológicos, como identificação com o agressor e normalização da atividade sexual adulto-criança. 19 Sugerimos que os abusos sofridos durante a primeira infância podem resultar em anormalidades no desenvolvimento neurológico que predispõem ao desejo sexual pedofílico.
No entanto, a maioria dos estudos sugere que uma proporção considerável de pedófilos não foi abusada quando crianças. Embora isso possa refletir uma subnotificação devido a negação e / ou emoções inadequadamente processadas sobre traumas passados, os dados sugerem que o abuso sexual infantil não é necessário nem suficiente para o desenvolvimento da atração sexual por crianças. No entanto, também é possível que as histórias de abuso na infância sejam mais características dos pedófilos “verdadeiros” do que os “oportunistas”.
Vários estudos investigaram os correlatos neurobiológicos ou neuropsicológicos da pedofilia. Alguns estudos mostraram QI reduzido em pedófilos em comparação com controles saudáveis. Anormalidades corticais nas regiões frontotemporais também foram documentadas usando ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons, tomografia computadorizada e eletroencefalografia, assim como anormalidades subcorticais na amígdala e nas estruturas límbicas relacionadas.
Podemos especular que a disfunção frontal pode estar subjacente à desinibição, enquanto anormalidades temporolímbicas podem estar relacionadas à motivação anormal através de padrões aberrantes de excitação sexual. No entanto, nem todos os estudos documentaram esse comprometimento e a literatura neurobiológica e neuropsicológica tem sido contraditória. Em nosso estudo com 20 pedófilos e 24 controles saudáveis pareados demograficamente, não encontramos diferença nos testes de função executiva, apesar das diferenças altamente significativas nas medidas de personalidade.
Comprometimento na inibição
No que diz respeito à disfunção inibitória, três áreas a considerar incluem impulsividade, distorções cognitivas e psicopatia. A impulsividade pode impedir a inibição por meio da consideração inadequada das consequências, distorções cognitivas por meio do mal-entendido das implicações do comportamento pedofílico e psicopatia pela preocupação inadequada com o dano causado a outras pessoas, particularmente jovens vítimas.
Dados consideráveis apontam para altos níveis de impulsividade ou distúrbios no controle de impulsos em amostras pedófilas. No entanto, esses achados não são consistentes e podem refletir psicopatologia comórbida naqueles pedófilos com a psicopatologia mais grave e / ou com maior probabilidade de serem pegos. Além disso, os resultados podem caracterizar pedófilos no lado oportunista do espectro.
No estudo de Gebhard de 1967, 25 a maioria dos crimes pedofílicos (70% a 85%) foram premeditados e não impulsivos. Da mesma forma, em nosso estudo, os pedófilos apresentaram pontuações mais baixas em uma escala de impulsividade do que um grupo de controles dependentes de opiáceos. Além disso, as pontuações dos pedófilos eram praticamente indistinguíveis das dos controles saudáveis. A prevalência relativamente alta de pedófilos que mantêm empregos exigentes com altos níveis de responsabilidade, como padres pedófilos, também argumenta contra um papel central da impulsividade. Assim, a impulsividade pode caracterizar alguns pedófilos, mas não todos.
Uma descoberta que tem um apoio robusto é a tendência a um pensamento grosseiramente distorcido. Os pedófilos comumente experimentam seus impulsos sexuais como ego-sintônicos. Presumivelmente, em um esforço para justificar um comportamento amplamente socialmente condenado, os pedófilos frequentemente racionalizam, minimizam e normalizam sua interação sexual com crianças, às vezes a ponto de se iludirem. De maneira semelhante, vários estudos observaram altos níveis de traços esquizotípicos e outros traços de personalidade do grupo A nessa população.
Por fim, o envolvimento em atividades sexuais com crianças viola tabus fortemente mantidos, bem como o direito penal. Assim, podemos prever que a participação no abuso sexual infantil pode estar associada a traços psicopáticos elevados. De fato, muitos estudos apoiaram esse achado. No entanto, o grau de traços psicopáticos parece variar entre os subgrupos. Um estudo de padres pedofílicos descobriu que esse subgrupo apresentava níveis mais baixos de psicopatia do que uma amostra de pedófilos não escleróticos.
Em suma, a pesquisa mostra evidências altamente consistentes para distorções cognitivas e histórias de abuso sexual, evidências bastante consistentes para traços psicopáticos e evidências mistas para traços de personalidade evitáveis, impulsividade e comprometimento neurobiológico ou neuropsicológico. Pesquisas futuras são necessárias para determinar até que ponto:
• Essas características pertencem à disfunção motivacional ou inibitória.
• Elas são características dos pedófilos verdadeiros versus oportunistas
Consequentemente, ao avaliar um paciente pedofílico, os médicos devem considerar o nível de impulsividade comórbida, inibição social, disfunção neurocognitiva, traços psicopáticos e distorções cognitivas. Essas características podem fornecer uma imagem mais completa dos fatores motivadores, bem como impedimentos à inibição dos impulsos pedofílicos.
Avaliação
Como os pedófilos nem sempre são verdadeiros, é melhor realizar uma avaliação completa da pedofilia com várias modalidades e múltiplas fontes de informação. Quando o sistema de justiça criminal está envolvido, o exame dos registros do tribunal é fundamental. Da mesma forma, medidas objetivas dos estilos de resposta sexual são muitas vezes necessárias porque os pedófilos minimizam rotineiramente suas tendências pedofílicas.
A metodologia objetiva mais comum envolve medidas pletismográficas, nas quais é registrada a resposta erétil a alvos de diferentes idades e sexos. 5 Medidas de resposta galvânica da pele e taxa de respiração também podem acompanhar medidas pletismográficas. A Avaliação Abel para Interesses Sexuais (AASI) oferece uma medida alternativa de comportamento observável, registrando o tempo de reação visual a uma série de imagens. O AASI também vem com um longo questionário de autorrelato. Dois outros instrumentos de autorrelato, o Clarke Sexual History Questionnaire – Revised e o Multifhasic Sex Inventory, contêm escalas de validade para detectar a mentira.
Tratamento
Embora a pedofilia seja comumente vista como resistente ao tratamento, muitas pesquisas sugerem que esse não é o caso. Maletzky e colegas 7 relataram uma taxa de falha no tratamento de apenas 9% durante um período de 20 anos com pedófilos em tratamento abrangente e (freqüentemente) mandatado pelo tribunal. No entanto, dadas as graves consequências de qualquer recaída e a possibilidade de recaída mesmo décadas após a avaliação original, os médicos que encontrarem um paciente com tendências pedofílicas seriam bem aconselhados a consultar um especialista em distúrbios sexuais ou até encaminhá-lo a uma clínica especializada . Infelizmente, há muito menos centros especializados do que o necessário. A Associação para o Tratamento de Abusos Sexuais (ATSA) ( www.atsa.com ), no entanto, pode ser um recurso útil.
O tratamento da pedofilia é mais eficaz quando é multimodal, a longo prazo e, talvez, exigido pelo tribunal. 7 Os tratamentos cognitivo-comportamentais têm sido utilizados para reduzir o desejo sexual pedofílico, aumentar o comportamento sexual e afiliativo adequado à idade e fortalecer a inibição do comportamento pedofílico. Técnicas de condicionamento associativo, como sensibilização encoberta e condicionamento aversivo, bem como biofeedback pletismográfico e saciedade masturbatória, são usadas para reduzir a excitação pedofílica. 5,7,29
Com o feedback pletismográfico, os pacientes pedofílicos podem receber evidências objetivas de seus padrões de excitação sexual e da eficácia de qualquer intervenção para reduzir a excitação pedofílica. Isso pode ajudar a eliminar a negação e a minimização que são um problema tão grande para essa população. Abordagens mais recentes enfatizaram um modelo de prevenção de recaídas, baseado em um modelo de dependência de pedofilia. 5 O treinamento em habilidades interpessoais, assertividade e empatia também é usado para melhorar o relacionamento com os adultos.
Finalmente, confronto de negação, particularmente em formato de grupo; reestruturação cognitiva de distorções cognitivas; e o treinamento em empatia pelas vítimas é usado para fortalecer a inibição do comportamento pedofílico. 3 Dada a alta taxa de abuso infantil nas próprias histórias dos pedófilos, também é necessária a exploração de seus próprios abusos e sua relação com o comportamento pedofílico do adulto.
Nos casos em que o risco de reincidência é alto e o perigo para o público é motivo de grande preocupação, podem ser indicados anti-andrógenos ou outros tratamentos hormonais. O agente anti-androgênico acetato de ciproterona é amplamente utilizado na Europa e no Canadá, mas não está disponível nos Estados Unidos. Também são utilizados agentes hormonais, como a medroxiprogesterona e análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH). Análogos de LHRH, como leuprolide, triptorelina e goserelina, têm ação prolongada e podem ser administrados por injeção. Como esses tratamentos reduzem o apetite sexual global e não apenas pedofílico , a adesão ao tratamento pode representar um problema sério e depender de pressões externas, como o tratamento ordenado pela justiça.
SSRIs, como fluvoxamina, fluoxetina e sertralina, também foram utilizados no tratamento de pedófilos. Com um perfil de efeito adverso mais favorável que os anti-andrógenos, a adesão ao tratamento com ISRS pode ser um problema menor. Alguns estudos mostraram alguma eficácia. No entanto, não está claro se eles funcionam com a redução da depressão, com o comportamento compulsivo ou com a função sexual geral.
Conclusão
Devido às muitas complicações legais e éticas envolvidas, alguns médicos podem optar por não tratar indivíduos com pedofilia. No entanto, é importante que todos os médicos estejam familiarizados com a literatura básica sobre pedofilia, porque esses pacientes se apresentam em uma ampla gama de contextos clínicos. Além disso, dada a alta incidência de abuso sexual na infância e seus efeitos perniciosos e duradouros, pesquisas, avaliações e tratamentos de pedofilia de alta qualidade são de grande importância pública. Felizmente, as técnicas atuais são promissoras. Com um melhor apoio do público, há oportunidades para avanços significativos no tratamento e prevenção desse distúrbio incapacitante e destrutivo.
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